특별지원 신청서

1. 신청기관

기관명						대표전화
기관주소
담당자명		직위		전화	휴대폰)			전화)
				e-mail

2. 지원 구분 및 제출 서류 등 안내

구분	지원 구분에 따른 서류	공통서류
□ 대학입학금 지원	① 대학합격확인서 ② 납입고지서	① 주민등록등본 ② 건강보험납부확인서(본인 혹은 보호자) ③ 통장사본
□ 의료비 지원	① 의료비내역서 ② 진단확인서
□ 생계, 주거 지원	① 전세 또는 월세계약서 등 요청서류
□ 기타( )	① 제출서류 문의
* 참고사항	𝅛 1인 1회 신청 가능합니다 𝅛 최대 100만원 지원가능(심사하여 결정됨) 𝅛 여전도회 지연합회 회장 서명(또는 날인) 후 신청 가능합니다 𝅛 신청서 내용과 사실이 다를 경우와 추가서류 미접수시 지원 불가

3. 대상자 인적사항

대상자명		주민등록번호	-	성별	□남 □여
연령	세
주소		연락처	(휴대폰) (전화)
가구 평균 소득	근로소득	월	원	가구 평균 지출	생활비	월	원	민간 지원	기관명
정부보조	월	원	식비	월	원	금액	원
기타수입	월	원	의료비	월	원	□ 해당없음
보유재산	□ 동산 :	만원	□ 부동산 :	만원	건강보험료	월	원
□ 금융재산:	만원	부채	원
□ 차량 (□생계형 / □자가용( CC)	신용불량	□유 □무
주거현황	□ 자가 :	만원(현시가)	① 주거형태 :
□ 전세 :	만원	□아파트(빌라) □단독주택 □다세대 □기타( )
□ 월세 :	보증금:	만원	월세 :	만원
□ 임대아파트 :	보증금:	만원	월세 :	만원	② 평수 :	평	③ 방 :	칸
□ 기타 :		④ 동거인 :	명
정부수급유형	□ 기초생활수급 :	□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여
□ 차상위 :	□본인부담경감 □경증장애수당 □자활근로 □한부모, 조손
□ 없음

위의 모든 사항을 확인 하고, 동의하였기에 특별지원을 청원합니다.

월      일

연합회 회장 :                (인)

[신청서접수 방법] 𝅛 팩 스 : 02·745·5416 𝅛 이메일 : theleast@theleast.or.kr 𝅛 우 편 : (03127) 서울시 종로구 율곡로 190 805호 여전도회작은자복지재단 𝅛 전 화 : 02·742·1912 / 02·708·3236 (문서발송후)		이사장 귀하

4. 지원의 필요성 (구체척으로)

현재 상황 (경제, 건강, 심리, 사회, 가정 환경 등)
연합회 및 교회 지원계획
지원을 통한 기대효과	▮대상자의 긍정적인 변화 중심으로 기재

5. 정보공개동의서

성명			주민등록번호	-
공개목적		저소득 및 취약계층의 어려움을 사회에 알려 더불어 살아가는 사회를 이루기 위함
공개사항		1. 가족 및 대상자의 신상내역, 사진 2. 가정, 경제적 환경 3. 지원필요성 및 효과성
공개기간		𝅛 본 재단은 회원이 탈퇴하여 개인정보 수집 및 이용목적이 달성이 종료된 후에는 예외 없이 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 𝅛 대상자의 정보는 본재단 지원시점~ 지원종료시점까지이며, 후원자의 경우 기부금영수증 발행 등을 위하여 법인세법 등에 따라 회원탈퇴 후 5년간 개인정보와 후원 결제정보를 보관합니다.
공개형태	필수	1. 대상자 관리 등에 필요한 가정방문과 우편, 문자(SMS) 및 전화에 대한 연락 수신 2. 인터넷 (재단 홈페이지, 네이버 해피빈, 다음 희망해, SNS 등) 3. 인쇄,영상 제작물 (소식지, 기독공보, 팜플렛, 영상 등) 4. 후원기금 마련 행사 5. 지정후원단체 및 개인
	선택	□ 신문매체 □ 방송매체 (*중복선택 가능)
본인(대리인)은 상기 내용에 동의합니다. 년 월 일 정보공개자(또는 대리인) : (인) ▮만 14세미만의 미성년자는 법적 대리인의 동의가 필요함