여전도회 작은자복지재단

취약계층자녀 지원 사업(장학금) 신청서

지원대상자이름		지원구분 (분기 지급)	□ 미취학 15만원 □ 초등학생 15만원 □ 중학생 15만원 □ 고등학생 21만원 □ 해 외 9만원 □ 생 활 비 10만원

신청기관	기관명 (교회명)					기관 대표전화
	기관주소
	기관종류	□ 지역복지시설 □ 시․군청 및 동사무소 □ 종교단체 □ 학교 □ 생활시설 □ 기타 ( )
	돌봄이	성함 :		직책:			휴대폰:
	▮‘돌봄이’란 : 추천 기관에서 실제 작은자를 돌보시고, 본 재단과 작은자 학생의 연결고리 역할(지원 내용 전달 및 요청 서류 작성, 알림 등)을 하는 분, 지원 이후 변경시 필히 연락 요망

지원 규정	중단 사유
▸ 장학금 지급일 : 2, 5, 8, 11월 26일(분기별) ▸ 장학금은 학습 용도로 사용하도록 권고 ▸ 1가정의 1자녀만 지원 가능 (기존 자녀 중단 이후 다른 자녀 지원 가능) ▸ 매년 말, 사진, 현황 보고서 및 감사 편지 제출 ▸ 상급학교 진학 시 재학증명서 제출 ▸ 정보 변경 및 상황 변동 시 본 재단으로 연락 ▸ 신청서의 모든 내용이 사실과 다를 경우 지원 불가	▸ 경제 상황 개선 ▸ 학업중단 (단, 대안학교, 검정고시 등 학업의지가 있는 경우는 중단 보류) ▸ 연락불가 (2회 이상 연락 안 될 시 자동 중단) ▸ 현황 보고서 및 감사 편지 미제출 (2회 이상 미제출 시 다음 해 1월부터 자동 중단) ▸ 기간 내 재학증명서 미제출(상급학교 진학 시) ▸ 소속 기관과 연계가 어려울 경우

서류 제출 방법 ▮연합회장 서명된 신청서 원본은 우편으로만 접수 가능 ▮사진은 팩스 접수 불가
▪담 당	이소형 주임 (02·708·3236)	신청서	사진원본	추가서류
▪우편발송	(03127) 서울 종로구 율곡로 190, 805호 (연지동, 여전도회관) 작은자복지재단	☑	☑	☑
▪이 메 일	theleast@theleast.or.kr		☑	☑
▪카카오톡	검색 : 작은자 ⇨ 채널 : 작은자복지재단 ⇨ 채팅		☑	☑
▪팩 스	02·745·5416			☑
추가 서류 ▮지원대상 선정 연락 받은 후 제출 ▮미제출 하거나 혹은 신청서 내용과 다를 경우 지원 취소
① 재학증명서 ② 대상자 명의의 통장 사본 ③ 주민등록등본(또는 가족관계증명서) 각 1부④ 건강보험료 납입증명서(또는 소득확인서, 수급자는 제외) 혹은 수급자증명서(수급자의 경우) 1부 ⑤ 지원대상자 전신사진 혹은 얼굴사진 및 주거환경 사진 각 1부

위의 모든 사항을 숙지하고 동의하였으며, 신청서의 내용이 사실임을 확인하였기에,

사회복지법인 여전도회 작은자복지재단의 취약계층자녀 지원 사업에 신청합니다.

	년		월		일
							연합회 회장 :		(인)

1. 지원대상자 인적사항
이름										주민등록번호									-
집주소
휴대전화	대상자 :					보호자(관계) :										(					)	집전화
학교							학교					학년			장래희망
신체정보	키 :			cm	체중 :			kg			발사이즈 :							mm			특기

2. 지원대상자 가정·경제 상황
가정형태	□ 양부모 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가장 □ 시설 □ 기타( )
가족관계	성명	관계	연령	최종학력	직업	장애 및 질병	동거여부
정부지원	① 기초생활수급 :	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여
② 차상위 :	□ 본인부담경감 □ 경증장애수당 □ 자활근로 □ 한부모/조손
③ □ 지원 없음(저소득층)	▪해당되는 곳에 체크해주세요
민간지원	□ 지원처명 :		지원기간 :		~현재	지원금액 : 월		만원	□ 지원 없음
가구 평균 소득	근로소득	월		원	가구 평균 지출	생활비	월		원
정부보조금	월		원	식비	월		원
바우처	월		원	의료비	월		원
기타수입	월		원	교육비	월		원
건강보험료	월 평균 :		원	부채		만원	신용불량	□ 유 □ 무
보유재산	□ 동산 :		만원	□ 부동산 :		만원	□ 금융재산 :		만원
차량	□ 자동차 보유 (		CC)	□ 생계형 차량 보유(차종 :		)	□ 없음
주거현황	① 평수:		평	② 방 갯수:		칸	③ 동거인:		명
④ 주거형태 : □ 아파트(빌라) □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )
□ 자가 (현시가		만원)	□ 임대아파트 (보증금:		만원,	월세 : 월		만원)
□ 전세 (		만원)	□ 월세(보증금:		만원,	월세 : 월		만원)
□ 무료임대 (임대인과의 관계:		)	□ 기타(		)

3. 지원대상자 환경 서술 (구체척으로)
지원 필요성	가정 환경
	경제적 상황
	건강 상태
	심리 사회적 상황
	발전 가능성	▮지원대상자의 강점 (잘하는 것) 서술
기대효과		▮본 지원을 통해 대상자에게 나타날 수 있는 가정환경과 심리·건강 상태의 긍정적인 변화 중심으로 서술

4. 지원대상자 ____________ 사진

① 지원대상자 및 주거환경 사진

※ 우편접수시 사진원본은 이메일로 전송 (theleast@theleast.or.kr 로 전송 후 확인 전화요망)

대상자 전신사진	대상자 얼굴사진
주거환경사진(외부)	주거환경사진(내부)

주  소 : (03127) 서울시 종로구 율곡로 190,(여전도회관) 805호 여전도회작은자복지재단

담당자 : 이소형 주임(☎ 02-708-3236)

팩  스 : 02-745-5416

※ 신청서 내용과 사실이 다를 경우와 추가서류 미 접수시 취소됨을 알려드립니다.

정보공개동의서

성명			주민등록번호								-
공개목적		저소득 및 취약계층 자녀의 어려움을 알려 후원을 도모하고 더불어 살아가는 사회를 이루기 위함
본 재단에 제공되는 내용		1. 가족 및 대상자의 신상내역, 사진 2. 가정환경 3. 지원필요성 및 효과성
공개기간		본 재단은 회원이 탈퇴하여 개인정보 수집 및 이용목적이 달성이 종료된 후에는 해당 정보를 예외 없이 파기합니다. 대상자(작은자)의 정보는 본재단 지원 시작부터 지원 종료 이후 3년까지이며, 후원자의 경우, 기부금영수증 발행 등을 위하여 법인세법 등에 따라 회원 탈퇴 후 5년간 개인정보와 후원 결제정보를 보관합니다.
외부 공개 및 동의 내용	필수	1. 대상자 관리 등에 필요한 가정방문과 우편, 문자(SMS) 및 전화에 대한 연락 수신 2. 인터넷 (재단 홈페이지, 한국기독공보 등 모금을 위한 인터넷 사이트) 3. 재단 제작물 (소식지, 기독공보, 팜플렛, 영상 등) 4. 후원기금 마련 행사 5. 지정후원단체 및 개인
	선택	□ 신문매체 □ 방송매체 □ 둘 다 □ 외부공개 거부
본인(대리인)은 상기 내용에 동의합니다.
				년		월			일
정보공개자(또는 대리인) :													(인)

▮ 위 내용에 동의하셔야 지원 가능하며,

만 14세 미만의 미성년자는 법정대리인의 동의가 필요합니다.

▮ 맨 윗칸 서명과 주민번호는 지원신청하시는 학생의 정보를 입력하시고,

서명란에는 보호자분의 성함과 서명을 작성해주세요.