여전도회 작은자복지재단

취약계층자녀 지원사업 신청서

대상자 이름		지원 구분	□ 분기	미취학 ~ 중학생 : 분기별 15만원 고등학생 : 분기별 21만원 해 외 : 분기별 9만원
			□ 매월	생 활 비 10만원 (*생활비는 본 재단에서 심사 후 최종 결정됨)

신청기관	기관명					기관 대표전화
	기관주소
	기관종류	□ 지역복지시설 □ 시․군청 및 동사무소 □ 종교단체 □ 학교 □ 생활시설 □ 기타 ( )
	돌봄이	성함 :		직책:			휴대폰:
	▮‘돌봄이’란 : 추천 기관에서 실제 작은자를 돌보시고, 본 재단과 작은자 학생의 연결고리 역할(지원 내용 전달 및 요청 서류 작성, 알림 등)을 하는 분, 지원 이후 변경시 필히 연락 요망

지원 규정	중단 사유
▸ 장학금 지급일 : 2, 5, 8, 11월 26일(분기별) ▸ 장학금은 학습 용도로 사용하도록 권고 ▸ 1가정의 1자녀만 지원 가능 (기존 자녀 중단 이후 다른 자녀 지원 가능) ▸ 매년 말, 사진, 현황 보고서 및 감사 편지 제출 ▸ 상급학교 진학 시 재학증명서 제출 ▸ 정보 변경 및 상황 변동 시 본 재단으로 연락 ▸ 신청서의 모든 내용이 사실과 다를 경우 지원 불가	▸ 경제 상황 개선 ▸ 학업중단 (단, 대안학교, 검정고시 등 학업의지가 있는 경우는 중단 보류) ▸ 연락불가 (2회 이상 연락 안 될 시 자동 중단) ▸ 현황 보고서 및 감사 편지 미제출 (2회 이상 미제출 시 다음 해 1월부터 자동 중단) ▸ 기간 내 재학증명서 미제출(상급학교 진학 시) ▸ 소속 기관과 연계가 어려울 경우

서류 제출 방법 ▮사진은 팩스 접수 불가
▪담 당	이소형 주임 (02·708·3236)	신청서	사진원본	추가서류
▪우편발송	(03127) 서울 종로구 율곡로 190, 805호 (연지동, 여전도회관) 작은자복지재단	☑	☑	☑
▪이 메 일	theleast@theleast.or.kr	☑	☑	☑
▪카카오톡	검색 : 작은자 ⇨ 채널 : 작은자복지재단 ⇨ 채팅	☑	☑	☑
▪팩 스	02·745·5416			☑
추가 서류 ▮지원대상 선정 연락 받은 후 제출 ▮미제출 하거나 혹은 신청서 내용과 다를 경우 지원 취소
① 재학증명서 ② 대상자 명의의 통장 사본 ③ 주민등록등본(또는 가족관계증명서) 각 1부④ 건강보험료 납입증명서(또는 소득확인서, 수급자는 제외) 혹은 수급자증명서(수급자의 경우) 1부 ⑤ 지원대상자 사진 각 1부

위의 모든 사항을 숙지하고 동의하였으며, 신청서의 내용이 사실임을 확인하였기에,

사회복지법인 여전도회 작은자복지재단의 취약계층자녀 지원 사업에 신청합니다.

	년		월		일
							연합회 회장 :		(인)

1. 지원대상자 인적사항
(사진)	이름			주민번호			-
	집주소
	휴대전화	대상자 :				보호자(관계) :
		보호자:
	학교		학교		학년			장래희망

※ 사진 이메일로 전송 (theleast@theleast.or.kr 로 전송 후 확인 전화요망)

2. 지원대상자 가정·경제 상황
가정형태	□ 양부모 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가장 □ 시설 □ 기타( )
가족관계	관계	성명			생년월일				직업		동거여부			비고(장애 또는 질병등 표기)
수급유형	□기초생활수급(□생계-일반, □생계-조건부, □의료, □주거, □교육, □보장시설) □차상위계층 □일반저소득 □외국인(불법체류자 포함)
민간지원	□ 지원 없음					□ 지원있음		(지원금액 : 월 만원 / 지원처 : )
월평균 소득	근로소득							원		건강보험료							원
	수 급 비							원		부 채							원
	후 원 금							원		신용불량			□ 유 □ 무
차량	□ 자동차 보유 (				CC)		□ 생계형 차량 보유(차종 :								)	□ 없음
주거현황	□ 자가(시세 만원) □ 전세(보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원, 월 만원) □ 무료임대 □ 임대아파트 (보증금 만원, 월 만원) □ 기타 ( )

3. 지원대상자 환경 서술 (구체척으로)
가정 상황
추천 사유
성장 가능성
관리계획

개인정보 수집·이용 및 제공 등 동의서

여전도회작은자복지재단(이하 “복지재단”)은 취약계층자녀 지원사업 신청을 위해 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제공 등의 동의를 받고 있으며, 수집된 정보는 목적 외의 용도로는 이용 및 제공되지 않습니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽은 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. (필수) 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	이용 및 보유 기간
사업 심사, 서비스 제공, 모니터링, 피드백, 통계자료, 국세청 공시 활용	인적 사항(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처), 가족 사항 (성명, 출생년도)	제공 목적 달성 시까지 (지원중단 시점까지)

※ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용을 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. (필수) 민감정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	이용 및 보유 기간
사업 심사, 서비스 제공, 모니터링, 피드백, 통계자료, 국세청 공시 활용	사진, 가정 환경 및 현재 위기 사항, 사회보장, 월수입 및 재산 상태, 세대 및 생활 유형, 주거 현황, 공적 및 외부 지원 현황	제공 목적 달성 시까지 (지원중단 시점까지)

※ 위와 같이 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 민감정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. (필수) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공되는 개인정보 항목	이용 및 보유기간
국세청	국세청 보고 법령 이행	성명, 지원 금액	제공 목적 달성 시까지 (지원중단 시점까지)
재단,미디어,후원자	1. 후원자 및 지정후원단체 2. 대상자 관리 등에 필요한 가정방문,우 편,문자(SMS),전화에 대한 연락 수신 3. 미디어(재단 홈페이지, 한국기독공보 등 모금을 위한 사이트) 4. 재단 제작물(소식지,팜플렛,영상 등) 5. 후원기금 마련 행사	사진, 가정 환경 및 현재 위기 사항, 사회보장, 월수입 및 재산 상태, 세대 및 생활 유형, 주거 현황, 공적 및 외부 지원 현황, 연락처, 주소	제공 목적 달성 시까지 (지원중단 시점까지)

※ 위와 같이 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 주민등록번호 수집ㆍ제공 사항 고지

개인정보보호법 제24조의 제1항제1호에 따라 법령에 특별한 규정 또는 의무 이행을 위해 불가피한 경우에만 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집ㆍ제공하고 있음을 아래와 같이 알립니다.

개인정보 제공받는 자	개인정보 처리 목적	개인정보 항목	수집ㆍ제공 법적근거
국세청	후원 지출 내용 확인	주민등록번호	상속세 및 증여세법 제50조의3

5. (필수) 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공

본인은 취약계층자녀 지원 사업에 신청함에 있어 제3자(이하 “가족 등”)의 개인정보(성명, 출생년도)를 ‘복지재단’에 제공하는 경우, 본인은 그에 앞서 가족 등에게 그들의 정보를 ‘복지재단’에 제공한다는 점과 제공 항목, 제공 목적(이를 다시 제3자에게 제공하는 경우에는 그러한 사항 포함), 보유 및 이용하는 기간을 충분히 설명하고 이에 대한 동의를 받아야 합니다. 본인은 이 동의서에 서명하거나 전자적으로 동의함으로써 본인이 가족 등에게 그와 같은 설명을 제공하고 가족 등으로부터 적법한 동의를 받았음을 진술합니다.

* 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 기간 : 수집 및 이용목적 달성 시까지

※ 위와 같이 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

6. (필수) 지원금 반환에 대한 동의

본인은 취약계층자녀 지원 사업(장학금) 신청에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하며 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 대상자에 선정된 경우, 그리고 선정되어 지급받은 지원금을 복지재단과 협의 없이 다른 용도로 사용한 경우에는 지급받은 지원금 일부 또는 전부를 반환할 것을 동의합니다.

※ 위와 같이 지원금 반환에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 상기의 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 명확히 이해하였으며, 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년      월      일

신청자 성명 :                  (인 또는 서명)

여전도회작은자복지재단 귀중

※ 만 14세 미만 아동인 경우, 보호자(법정대리인)의 확인 및 서명